नेशनल सेंटर फॉर प्रमोशन ऑफ़ एम्प्लोयीमेन्ट फॉर डिसेबल्ड पीपल
ई-१५०, ईस्ट ऑफ़ कैलाश, न्यू दिल्ली– ११००६५
टेलिफोन.: ९१-११-२६२२१२७६ / २६२२१२७७; फॅक्स: ९१-११-२६२२१२७५
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मोबाइल: ७३०३९ ४४८३९

नामांकन/स्व नामांकन प्रपत्र - विकलांग उद्यमी
NCPEDP-LTIMindtree हेलेन केलर पुरस्का २०२३

*कृपया फॉर्म के अंत में दिए गए निर्देशों को पढ़ें
नामांकित व्यक्ति से संबंधित विवरण:

मालिक का नाम:	
विकलांगता का प्रकार और सीमा (प्रतिशत)?	
आयु/जन्म तारीख:	
लिंग:        पुरुष      महिला      अन्य	
पता:	
टेलीफोन नंबर:	
ई-मेल आईडी:	
शैक्षिक पृष्ठभूमि:	

उद्यम की प्रोफाइल:

उद्यम का नाम:	
स्थापना का वर्ष:	
कृपया उद्यम की कानूनी स्थिति निर्दिष्ट करें:
 एकमात्र स्वामित्व                                        
 साझेदारी                                 
 ओपीसी (एक व्यक्ति कंपनी)                        
 एलएलपी                                 
 पब्लिक लिमिटेड कंपनी                           
 प्राइवेट लिमिटेड कंपनी                           
 सहकारी                                 
 निर्माता कंपनी                        
 धारा ८ कंपनी                                                
 अन्य (कृपया निर्दिष्ट करें)                    
 कोई नहीं                           	
व्यापार के प्रकार:
 ट्रेड      
 सेवा     
 रिटेल     
 निर्माण     
 कृषि      
 अन्य      	
व्यवसाय वर्गीकरण:
 टाइनी: ५ लाख तक का निवेश                     
 माइक्रो: (निवेश १ करोड़ से कम और टर्नओवर ५ करोड़ से कम)       
 स्माल: (निवेश १० करोड़ से कम और टर्नओवर ५० करोड़ से कम)       
 मेडियम: (निवेश २० करोड़ से कम और टर्नओवर २५० करोड़ से कम)      	
उद्यम पंजीकरण:        हाँ           नहीं  
	
क्या आपके पास निम्नलिखित में से कोई अन्य पंजीकरण है (कृपया चुनें)

 जीएसटी                
 आयात/निर्यात लाइसेंस      
    एफएसएसएआई                 	
अन्य आईडी जैसे कारीगर आईडी:       हाँ         नहीं  	

यदि हाँ, तो कृपया नंबर प्रदान करें:
	
अपने उत्पाद/सेवा का वर्णन करें (२०० शब्दों से अधिक नहीं)

	
ग्राहक खंड:

 ग्रामीण         
 शहरी         
 सेमी अर्बन       
 अन्य         	

क्या आपने व्यावसायिक उद्देश्य के लिए किसी बैंक या वित्तीय संस्थान से ऋण लिया है?
हाँ        नहीं  		
क्या आप किसी उद्योग मंडल से जुड़े हैं:         
हाँ        नहीं       
(यदि हां, तो कृपया नाम का उल्लेख करें):
	
कृपया अपने व्यवसाय के संचालन और विपणन के लिए उद्यमी/उद्यम द्वारा उपयोग किए गए नए नवाचार/दृष्टिकोण का उल्लेख करें (१०० शब्दों से अधिक नहीं)

	
उद्यम स्थापित करने के लिए आपने किन व्यक्तिगत चुनौतियों का सामना किया और आपने उन चुनौतियों से कैसे पार किया? (कृपया १०० शब्दों से अधिक में व्याख्या न करें):

	
क्या आपका उद्यम पर्यावरण/पर्यावरण-मित्रता/अन्य के वर्गों जैसे महिलाओं, एलजीबीटीक्यू, विकलांग व्यक्तियों, बुजुर्गों आदि को शामिल करने के संदर्भ में कोई सामाजिक प्रभाव लाता है (यदि हां, तो कृपया १०० शब्दों से अधिक में नहीं बताएं):
नीचे दी गई तालिका में पिछले तीन वर्षों के अपने व्यवसाय के वित्तीय प्रदर्शन साझा करें-
	
वर्ष	
२०२०-२१	
२०२१-२२	
२०२२-२३	

आय/बिक्री (लाख रुपयों में)	

	

यदि आपने व्यवसाय के लिए एक पी एंड एल विवरण (P&L Statement) तैयार किया है, तो कृपया प्रदान करें। (लाख रुपयों में)	

	

क्या उद्यम की जगह किराए पर / अपनी खुदकी / SEZ की है?
	
कृपया वेबसाइट लिंक और सोशल मीडिया हैंडल साझा करें:

कृपया उद्यम की दीर्घकालिक दृष्टि (Vision) प्रदान करें। अगले ३ वर्षों में आप अपना उद्यम कहां देखते हैं। (अधिक से अधिक २५० शब्दों में व्याख्या करें)

कृपया कर्मचारियों की कुल संख्या साझा करें:
कृपया विकलांग कर्मचारियों की कुल संख्या साझा करें:	
किसी अन्य पुरस्कार/मान्यता प्राप्त होने का विवरण करें (२०० से अधिक शब्दों में नहीं):
	
ब्रोशर/बुकलेट/पीपीटी/कैटलॉग साझा करें:

नामजद करने वाले व्यक्ति से संबंधित विवरण/ स्व-नामांकन

नाम:	
नौकरी का शीर्षक / पद:	
संगठन का नाम:	
पता:	
टेलीफोन नंबर:	
ईमेल:	
नामांकित व्यक्ति के साथ आपका क्या संबंध है और आप उसे कितने समय से जानते हैं? कृपया २५० से अधिक शब्दों में वर्णन न करें।	
भविष्य में नामांकित व्यक्ति द्वारा किए जाने वाले कार्य की भूमिका और प्रासंगिकता के बारे में आपकी क्या धारणा है?
	
इस व्यक्ति को नामित करने के अपने कारण संक्षेप में बताएं (२५० शब्दों से अधिक नहीं)	
तारीख:	हस्ताक्षर:	

एक संभावित रोल मॉडल की पहचान करने में हमारी मदद करने के लिए धन्यवाद। हम आभारी होंगे यदि आप इस नामांकन फॉर्म को जल्द से जल्द ई-मेल कर सकते हैं, लेकिन 20 अक्टूबर २०२३ के बाद नहीं।
आपसे अनुरोध है कि इस फॉर्म के साथ निचे दिए गए दस्तावेज संलग्न करें:
•	नामांकित व्यक्ति का हाल ही का पासपोर्ट आकार का फोटो।
•	विकलांगता प्रमाण पत्र की प्रति (यदि लागू हो)।
•	कोई अन्य दस्तावेज (५ से अधिक नहीं) जो चयन प्रक्रिया में हमारी मदद कर सकता है। इनमें तृतीय पक्ष मूल्यांकन, मीडिया लेख और अन्य रिपोर्ट/अध्ययन शामिल हो सकते हैं।
कृपया नॉमिनेशन फॉर्म के प्रत्येक सेक्शन के लिए निर्दिष्ट विभिन्न शब्द सीमाओं पर ध्यान दें। उक्त सीमा/सीमाओं का कोई भी उल्लंघन आपके आवेदन को अयोग्य घोषित कर देगा।
कृपया सुनिश्चित करें कि आपने हमें भरा हुआ नामांकन फॉर्म केवल वर्ड या पीडीएफ प्रारूप में ही भेजा है। हार्ड कॉपी या स्कैन की गई प्रतियां न भेजें क्योंकि वे दृश्य अक्षमता वाले लोगों के लिए पढ़ने में दिक्कते खड़ी कर सकती हैं। सहायक दस्तावेजों को स्कैन किया जा सकता है और फॉर्म के साथ भेजा जा सकता है।