नेशनल सेंटर फॉर प्रमोशन ऑफ़ एम्प्लोयीमेन्ट फॉर डिसेबल्ड पीपल
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टेलिफोन.: ९१-११-२६२२१२७६ / २६२२१२७७; फॅक्स: ९१-११-२६२२१२७५
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मोबाइल: ७३०३९ ४४८३९

नामांकन/स्व-नामांकन प्रपत्र - व्यक्तिगत
NCPEDP-LTIMindtree हेलेन केलर पुरस्का २०२३

*कृपया फॉर्म के अंत में दिए गए निर्देशों को पढ़ें
नामांकित व्यक्ति से संबंधित विवरण:
नाम:	
क्या वह व्यक्ति विकलांग है?	        हाँ              नहीं  	
यदि हां, तो विकलांगता का प्रकार और सीमा (प्रतिशत)?	
श्रेणी जिसके तहत नामांकित किया गया है (कृपया संबंधित श्रेणी पर टिक करें): 
☐ श्रेणी ए: रोल मॉडल विकलांग व्यक्ति: विकलांग व्यक्ति जो विकलांगता क्षेत्र के भीतर और बाहर विकलांग लोगों के रोजगार के लिए राजदूत के रूप में सक्रिय रहे हैं और दूसरों के लिए एक सकारात्मक रोल मॉडल हैं। (३ पुरस्कार)

☐ श्रेणी बी: रोल मॉडल जो विकलांग व्यक्तियों के लिए बढ़े हुए रोजगार के अवसरों के समर्थक है: विकलांगता क्षेत्र के भीतर या बाहर के व्यक्ति जिन्होंने विस्तारित अवधि में विकलांग लोगों के लिए रोजगार के अवसरों को बढ़ावा देने में महत्वपूर्ण योगदान दिया है। (३ पुरस्कार)
	
पता:	
टेलीफोन नंबर:	
ई-मेल आईडी:	
जन्म की तारीख:	
शैक्षिक पृष्ठभूमि:	
संगठन का नाम:	
नौकरी का शीर्षक / पद:	
किये गए कार्य का विशिष्ट क्षेत्र (200 से अधिक शब्दों में नहीं):	
किए गए कार्य का संक्षेप में वर्णन करें (विकलांग व्यक्तियों के रोजगार के लिए किए गए कार्य का विशिष्ट कारण - प्रत्यक्ष) (२५० से अधिक शब्दों में नहीं):
	
किए गए कार्य का संक्षेप में वर्णन करें - (विकलांग व्यक्तियों के लिए रोजगार में अप्रत्यक्ष रूप से योगदान देता है जैसे शिक्षा) (२५० से अधिक शब्दों में नहीं) वैकल्पिक:
	
ऊपर दिए गए कार्य विश्लेषण की अवधि उल्लिखित करें:
	
ऊपर बताए गए कार्य से प्रभावित विकलांग लोगों की संख्या उल्लिखित करें:	
आपने रोज़गार/स्व-रोज़गार/आजीविका सृजन के क्षेत्रों में अपने काम से कितने लोगों का जीवन बदला है?
(२५० से अधिक शब्दों में नहीं)
		
क्या वह व्यक्ति ने पहले एनसीपीईडीपी हेलेन केलर पुरस्कार जीता है? यदि हां, तो वर्ष निर्दिष्ट करें और उल्लेख करें कि उन्होंने तब से विकलांग व्यक्तियों के रोजगार को बढ़ावा देने के लिए अपने प्रयासों को कैसे बढ़ाया है (३०० शब्दों से अधिक नहीं):
	
प्राप्त किसी अन्य पुरस्कार/मान्यता का विवरण ३०० शब्दों से अधिक न हो:	

नामजद करने वाले व्यक्ति से संबंधित विवरण/ स्व-नामांकन

नाम:	
नौकरी का शीर्षक / पद:	
संगठन का नाम:	
पता:	
टेलीफोन नंबर:	फैक्स नंबर:	
ईमेल:	
नामांकित व्यक्ति के साथ आपका क्या संबंध है और आप उसे कितने समय से जानते हैं? कृपया २५० से अधिक शब्दों में वर्णन न करें।	
भविष्य में नामांकित व्यक्ति द्वारा किए जाने वाले कार्य की भूमिका और प्रासंगिकता के बारे में आपकी क्या धारणा है?	
व्यक्ति को नामित करने के अपने कारण संक्षेप में बताएं (२५० शब्दों से अधिक नहीं):	
तारीख:	हस्ताक्षर:	

एक संभावित रोल मॉडल की पहचान करने में हमारी मदद करने के लिए धन्यवाद। हम आभारी होंगे यदि आप इस नामांकन फॉर्म को जल्द से जल्द ई-मेल कर सकते हैं, लेकिन 20 अक्टूबर २०२३ के बाद नहीं।
आपसे अनुरोध है कि इस फॉर्म के साथ निचे दिए गए दस्तावेज संलग्न करें:
•	नामांकित व्यक्ति का हाल ही का पासपोर्ट आकार का फोटो।
•	विकलांगता प्रमाण पत्र की प्रति (यदि लागू हो)।
•	कोई अन्य दस्तावेज (५ से अधिक नहीं) जो चयन प्रक्रिया में हमारी मदद कर सकता है। इनमें तृतीय पक्ष मूल्यांकन, मीडिया लेख और अन्य रिपोर्ट/अध्ययन शामिल हो सकते हैं।
कृपया नॉमिनेशन फॉर्म के प्रत्येक सेक्शन के लिए निर्दिष्ट विभिन्न शब्द सीमाओं पर ध्यान दें। उक्त सीमा/सीमाओं का कोई भी उल्लंघन आपके आवेदन को अयोग्य घोषित कर देगा।
कृपया सुनिश्चित करें कि आपने हमें भरा हुआ नामांकन फॉर्म केवल वर्ड या पीडीएफ प्रारूप में ही भेजा है। हार्ड कॉपी या स्कैन की गई प्रतियां न भेजें क्योंकि वे दृश्य अक्षमता वाले लोगों के लिए पढ़ने में दिक्कते खड़ी कर सकती हैं। सहायक दस्तावेजों को स्कैन किया जा सकता है और फॉर्म के साथ भेजा जा सकता है।
एक संभावित रोल मॉडल की पहचान करने में हमारी मदद करने के लिए धन्यवाद। हम आभारी होंगे यदि आप इस नामांकन फॉर्म को जल्द से जल्द ई-मेल कर सकते हैं, लेकिन 20 अक्टूबर २०२३ के बाद नहीं।